Ophtalmologie / Ophtalmologue

L’ophtalmologie est une spécialité médico-chirurgicale qui ne s’occupe que de pathologies de l’œil et de ses annexes.

L’ophtalmologie est une discipline qui a connu un essor considérable, notamment avec le développement de la chirurgie de la cataracte et l’apparition des lasers dédiés à l’ophtalmologie. L’ophtalmologie est une discipline par essence médico-chirurgicale, mais tous les ophtalmologues ne font pas de chirurgie.

Ophtalmologie et ophtalmologues. Orthoptie et orthoptiste

L’ophtalmologie est une discipline médico-chirurgicale qui prend en charge les affections de l’œil et de ses annexes. Le spécialiste qui exerce l’ophtalmologie est un ophtalmologue (comme il y a des cardiologues, des dermatologues et des neurologues). Mais, sous l’influence de la langue anglaise on entend de plus en plus souvent dire ophtalmologiste (comme on dit pathologiste, appellation qui corresponde à notre anatomo-pathologiste, et non à un quelconque spécialiste de la pathologie). Et, d’ailleurs, même les ophtalmologues préfèrent le vocable dérivé de l’anglais, puisque leur syndicat professionnel, le SNOF, est le syndicat national des « ophtalmologistes » de France. Autrefois, on parlait d’oculiste, mais ce terme est vraiment désuet.
Les ophtalmologues se font de plus en plus souvent assister par des collaborateurs, comme les orthoptistes (qui pratiquent l’orthoptie), qui peuvent prendre en charge une partie de la consultation, notamment certaines mesures de réfraction. C’est ce que l’on appelle la délégation de tâches au sein du cabinet (différente du transfert de tâches à l’opticien).
L’ophtalmologie est une discipline particulièrement touchée par le manque de médecins, au point qu’il faut souvent plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous de consultation.

La consultation d’ophtalmologie

La consultation d’ophtalmologie comporte plusieurs temps, dont les trois premiers peuvent être pris en charge par le collaborateur de l’ophtalmologue.

• Mesure de l’acuité visuelle : elle se fait d’abord pour chaque œil séparément, puis ensemble. L’appareil qui sert à cette mesure est un auto-réfractomètre, qui mesure la réfraction théorique de chaque œil. La réfractométrie est l’examen de base en ophtalmologie, qui permet de déterminer l’acuité visuelle sans et avec correction.
• Mesure de la tension oculaire : elle utilise un tonomètre, dont il existe deux types : tonomètre à air, sans contact avec la cornée, qui peut être utilisé par le collaborateur, ou tonomètre contact, plus fiable, mais réservé au médecin. La mesure de la tension oculaire sert à dépister un glaucome ou à évaluer un état postopératoire.
• Mesure du champ visuel : le champ visuel est la portion de l’espace vue par l’œil immobile regardant droit devant lui. L’examen du champ visuel, ou périmétrie, est du ressort de l’orthoptiste.
• La réfraction subjective : les mesures théoriques de réfraction demandent à être optimisées pour la meilleure correction possible, qui dépend également de paramètres subjectifs. C’est l’ophtalmologue qui s’en charge.
• La biomicroscopie antérieure : c’est l’examen du segment antérieur de l’œil à l’aide d’un microscope appelé lampe à fente.
• La biomicroscopie postérieure est plus communément appelé « fond d’œil ». Cet examen du segment postérieur, notamment de la rétine, de la macula et de la papille nécessite en règle générale une dilatation de la pupille (grâce à un produit mydriatique). Le fond d’œil peut aussi être observé en ophtalmoscopie directe ou indirecte.
• D’autres examens peuvent être réalisés selon le contexte clinique, comme l’angiographie, l’électrorétinogramme, l’OCT (tomographie en cohérence optique, en français), ou encore les potentiels évoqués visuels…

Troubles réfractifs. Amétropie

Les principaux troubles de la vision sont regroupés sous le terme d’amétropie (par opposition à l’emmétropie, qui désigne la vision parfaite procurée par un œil sans défaut). On parle aussi de troubles réfractifs, que sont la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. Ces troubles de la réfraction sont excessivement fréquents. Dans la myopie, ils entraînent un déficit de l’acuité visuelle, qui est absent dans l’hypermétropie. Quand l’acuité visuelle est différente entre les deux yeux, on parle d’amblyopie, trouble visuel d’origine corticale.

• Myopie (du grec muôpia, à courte vue).
Le sujet myope ne voit pas bien de loin, car les images se forment non pas sur sa rétine, mais en avant de celle-ci. L’image qui impressionnera la rétine ne  sera pas un point, mais une tache qui apparaîtra donc floue.
Il existe deux types de myopie : la myopie axiale, la plus fréquente, notamment chez le sujet jeune, dans laquelle l’œil est trop long, et la myopie d’indice, liée à une augmentation de l’indice de réfraction du cristallin à cause d’une cataracte.
Une myopie forte peut se compliquer de décollement de rétine. En effet, du fait de la longueur excessive de l’œil myope, la rétine est fragilisée par une trop grande tension. La prévention du décollement de rétine repose sur la photocoagulation au laser Argon des lésions rétiniennes périphériques. Il s’agit chronologiquement de la première utilisation du laser en médecine. Par ailleurs, les myopes se plaignent souvent de myodésopsies, ou corps flottants, également appelées « mouches ».
La correction de la myopie a pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour qu’ils convergent sur la rétine. Elle repose essentiellement sur l’utilisation de verres de lunettes concaves (à bords épais) ou de lentilles de contact. Le recours à la chirurgie réfractive (cf. infra) est plus rare mais se développe.
La prévalence de la myopie ne cesse d’augmenter, notamment en Asie du Sud-Est (entre 60 et 80% de la population, ce qui fait parler d’épidémie de myopie). Cette augmentation suggère qu’à côté des facteurs génétiques interviennent des facteurs environnementaux. En Europe, la prévalence de la myopie est de l’ordre de 25%.

• Hypermétropie
D’un strict point de vue optique, l’hypermétropie est le contraire de la myopie, dans le sens où l’image ne se forme pas en avant, mais en arrière de la rétine. Mais, bien entendu, les rayons lumineux ne traversent pas la rétine. Dans l’absolu, l’œil hypermétrope verrait les objets d’autant plus flous qu’ils se rapprochent. Mais, en pratique, l’accommodation compense ce défaut de puissance optique de l’œil, du moins jusqu’à l’apparition de la presbytie. Cependant, cette accommodation permanente  associée à la convergence nécessaire pour bien voir de près est une source potentielle de fatigue visuelle et de strabisme convergent.
Du fait de la petite taille de l’œil à la naissance, il existe une hypermétropie physiologique jusqu’à la fin de la croissance oculaire, vers 10-12 ans.
L’hypermétropie correspond à une inadéquation de la puissance de l’œil par rapport à sa longueur. Comme pour la myopie, on distingue l’hypermétropie axiale, la plus fréquente, dans laquelle l’œil est trop court pour une puissance normale, et l’hypermétropie de puissance, trop faible pour un œil de taille normale, et qui peut être due à deux types de causes : soit une anomalie de la courbure d’un dioptre oculaire (la cornée ou le cristallin), soit une modification de l’indice de réfraction d’un milieu transparent de l’œil, le cristallin en règle générale.
L’hypermétropie est en règle générale découverte avant l’âge adulte. Elle peut, dans certains cas, se compliquer d’un strabisme convergent, d’un glaucome aigu ou d’une presbytie prématurée (par non compensation de l’hypermétropie).
L’hypermétropie se corrige soit par des verres de lunettes convexes, ou par le port de lentilles de contact, soit par la chirurgie réfractive.

• Astigmatisme
Ce mot vient du grec, stigma, qui désigne un point. Le préfixe « a » privatif indique qu’il existe une notion appelée stigmatisme, qui désigne une caractéristique physique des systèmes optiques. L’astigmatisme est donc un défaut du système optique constitué par l’œil, qui aboutit à donner d’un point une image non pas ponctuelle mais étalée dans le sens antéro-postérieur.
L’astigmatisme est provoqué par des défauts de la courbure de la cornée (ou parfois du cristallin), qui perdent leur forme sphérique, pour adopter une forme d’ellipse (en forme de ballon de rugby) dans l’astigmatisme régulier. On définit alors un méridien de courbure maximale et un méridien de courbure minimale, qui sont perpendiculaires. Dans l’astigmatisme direct, c’est le méridien vertical qui est le plus puissant ; et le méridien horizontal dans l’astigmatisme inverse. Enfin l’astigmatisme peut être irrégulier, en cas de déformation non régulière de la cornée, comme on l’observe dans le kératocône.
L’astigmatisme entraîne une vision brouillée et imprécise à toutes les distances. Il s’accompagne le plus souvent d’une myopie ou parfois d’une hypermétropie.
La correction de l’astigmatisme régulier, quand elle est nécessaire, passe par des verres de lunettes ou des lentilles de forme torique. L’astigmatisme irrégulier est plus difficile à corriger, par le biais de lentilles dures sur mesure.

• Presbytie
Ce mot vient, lui aussi, du grec : presbus signifie vieil homme, ce qui indique bien que la presbytie est un trouble de la vision lié à l’âge. La presbytie rend difficile la focalisation de la vision pour lire ou effectuer un travail de près. Les presbytes non corrigés éloignent le document qu’ils sont en train de lire comme si « leurs bras étaient trop courts », selon l’image bien connue. La presbytie est due à un processus physiologique de vieillissement de l’œil, et notamment du cristallin qui se sclérose, rendant plus difficile l’accommodation. La presbytie apparaît en général vers 40 ans, et évolue régulièrement jusqu’à la soixantaine, pour se stabiliser vers 65 ans. Entre 40 et 60 ans, il faut donc adapter régulièrement la puissance des verres correcteurs.
Le myope qui devient presbyte pourra se passer de ses lunettes pour la vision de près (la lecture), contrairement à l’emmétrope devenu presbyte, qui devra porter des lunettes de lecture (les fameuses « loupes » qui passent du front au bout du nez selon les besoins du presbyte).
La correction de la presbytie repose sur trois principes différents :

1. La monovision : un œil est corrigé pour voir de près, et l’autre de loin.
2. La vision multifocale : le système correcteur envoie plusieurs images de la même scène sur la rétine, chaque image étant corrigée pour une distance précise ; c’est le cerveau qui choisit la bonne image.
3. La vision progressive : le système fournit à l’œil la correction nécessaire pour chaque distance de vue.
En pratique, cette correction de la presbytie peut se faire à l’aide de lunettes (à verres progressifs ou multifocaux), de lentilles (selon les trois principes définis ci-dessus), ou d’une intervention chirurgicale, classique ou par laser Excimer.

Optique, opticiens ; lunettes et lentilles

Les patients qui ont besoin d’une correction, que ce soit par lunettes ou lentilles, devront se rendre dans un magasin d’optique, dont on dit qu’il y en a autant en France que sur tout le territoire des États-Unis ! La plupart d’entre eux sont des franchises de chaînes bien connues des Français. Ces magasins sont tenus par des professionnels dont le nom exact est opticien-lunetier, que l’on abrège en général en opticien. Exercer ce métier demande une formation spécifique poussée et l’obtention d’un diplôme, qui fait de l’opticien le seul professionnel habilité à vendre des lunettes ou des lentilles de contact.
Devant la pénurie de médecins ophtalmologues, il est prévu, par ce qu’on appelle un transfert de tâches, que l’opticien puisse pratiquer l’optométrie et remplacer des lunettes ou des lentilles sans ordonnance d’un ophtalmologue.
On le sait, le remboursement des frais d’optique par l’Assurance-maladie est notoirement insuffisant pour les patients, et, en pratique, à la charge des complémentaires-santé.

Chirurgie réfractive et laser

La chirurgie réfractive comporte toutes les techniques chirurgicales destinées à corriger l’amétropie (myopie en premier lieu, mais aussi astigmatisme, hypermétropie et presbytie), que ce soit avec un laser, un implant (lentilles intra-oculaire), ou encore des instruments de chirurgie ophtalmologique conventionnelle. Son but est d’éviter au patient d’avoir à porter une quelconque correction.
Historiquement, c’est un ophtalmologue russe, S. Fiodorov, qui fut le premier à avoir traité la myopie par la technique de la kératotomie radiaire, dès les années 70. En 1980 est arrivée la photo-kératectomie réfractive au laser, puis, en 1990, ce fut le tour du Lasik, technique de référence à l’heure actuelle.
Il existe plusieurs types de techniques utilisant un laser : la photo-kératectomie utilise un laser Excimer directement sur la cornée, qui réalise une vaporisation très précise du tissu cornéen (la photo-ablation). Différentes variantes sont utilisées : le lasek et l’épi-lasik. La technique la plus utilisée actuellement en chirurgie réfractive est le lasik, qui comprend deux temps successifs : la découpe d’un volet dans la cornée, qui peut être faite soit par un microkératome, soit par un laser femtoseconde qui permet de découper des lamelles plus fines que le microkératome, puis l’application du laser Excimer qui va sculpter la cornée au centre pour une myopie, en périphérie pour une hypermétropie.
Cette chirurgie nécessite un bilan ophtalmologique préopératoire poussé.
On peut constater l’importance qu’a prise le laser Excimer (ou à Excimère) dans cette chirurgie, actuellement très pratiquée de par le monde. Excimer est l’acronyme d’Excited Dimer.

Cataracte

La cataracte se définit comme l’opacification partielle ou totale du cristallin, qui gêne le passage des rayons lumineux vers la cornée, entraînant donc une baisse de l’acuité visuelle. Cette baisse est progressive, bilatérale mais souvent asymétrique. Elle porte surtout sur la vision de loin.
D’autres symptômes sont fréquemment associés à la baisse de l’acuité visuelle, comme une modification de la perception des couleurs (cf. le cas du peintre Claude Monet), une photophobie, une diplopie monoculaire ou encore une impression de brouillard visuel.
Le diagnostic est clinique, et repose sur l’examen du cristallin à la lampe à fente. Cet examen précise le type de cataracte (corticale, nucléaire, sous-capsulaire, etc.).
Les causes de la cataracte sont variées, mais celle qui est de loin la plus fréquente est le vieillissement du cristallin (cataracte sénile). Des traumatismes ou des affections oculaires peuvent être incriminés (glaucome, myopie, uvéite…). Parmi les facteurs favorisants, citons également le tabagisme, le diabète, l’HTA, l’exposition au rayonnement UV solaire… Enfin il existe des cataractes héréditaires.
Le seul traitement actuel de la cataracte est la chirurgie.
La première description de la cataracte comme une opacification du cristallin a été faite en 1705 par le médecin français Pierre Brisseau (1626–1717), à partir d’autopsies. Mais la maladie était connue depuis l’Antiquité.

Chirurgie de la cataracte

Non seulement la cataracte était connue depuis les temps les plus reculés, mais on l’opérait dès cette époque, dans différentes civilisations (chinoise, égyptienne, gréco-romaine, indienne, sumérienne…). Mais c’est le Normand Jacques Daviel (1693–1762) qui est considéré comme le père de la chirurgie moderne de la cataracte.
Les grands musiciens allemands Bach et Haendel ont tous les deux été opérés par le même praticien anglais, John Taylor, le premier en 1750, par deux fois, le second en 1753. Bach y laissa la vie, et Haendel la vue.
La chirurgie actuelle de la cataracte consiste à enlever le cristallin et à le remplacer par un implant intra-oculaire qui joue le rôle de cristallin artificiel. Cet implant est inséré dans la capsule du cristallin, qui a été partiellement laissée en place (extraction extra-capsulaire du cristallin). L’extraction du cristallin se fait par phaco-émulsification (la « phaco ») aux ultrasons.
L’opération, qui ne dure qu’une dizaine de minutes, est réalisée sous microscope, en ambulatoire, avec le plus souvent une anesthésie locale par application d’un topique anesthésiant (d’où le nom de « topique » à ce mode d’anesthésie). C’est une des interventions chirurgicales les plus réalisées dans les pays développés. Malheureusement pas dans les autres, où, faute de moyens financiers, la cataracte reste une cause majeure de cécité.
Contrairement à ce que pensent parfois les patients, cette intervention ne se fait pas « au laser ». Celui-ci peut néanmoins être utilisé pour traiter une opacification secondaire de la capsule (laser Nd-YAG), ou pour réaliser certains temps de l’intervention (chirurgie assistée par laser femtoseconde), ce qui alourdit beaucoup la procédure.
L’utilisation d’un implant progressif est un progrès technique qui permet de traiter en même temps la presbytie, et fait de la chirurgie de la cataracte une intervention de chirurgie réfractive.

Maladies de la rétine. Rétinopathie

1. En théorie, toute maladie de la rétine est une rétinopathie, au même titre qu’une cardiopathie est une maladie du cœur  en général. Mais, en pratique, les rétinites, les décollements de rétine et les dégénérescences rétiniennes ne font pas partie du cadre des rétinopathies, terme qui inclut les rétinopathies diabétique et hypertensive, qui sont fréquentes, ainsi que la rétinopathie pigmentaire (également appelée rétinite pigmentaire), la choriorétinopathie séreuse centrale (qui est un décollement de rétine lié à l’HTA), et la rétinopathie solaire aiguë.
• Dans les deux premières, on observe au fond d’œil et en OCT des altérations de la vascularisation artérielle de la rétine qui peuvent aboutir à la cécité monoculaire (amaurose) ou binoculaire (cécité), ou à la vision double (diplopie).
• La rétinopathie pigmentaire, ou rétinite pigmentaire, ou dystrophie rétinienne, est une dégénérescence des photorécepteurs, qui peut être génétique. La rétinopathie solaire aiguë se produit chez les gens qui observent une éclipse sans lunettes de protection contre le rayonnement UV.

2. Rétinite : outre la rétinite pigmentaire, incluse dans les rétinopathies, il existe des rétinites infectieuses, notamment provoquées par le cytomégalovirus (CMV), comme on peut en observer dans le Sida (maladie opportuniste), et des rétinites dues à la toxoplasmose.

3. Décollement de rétine : le décollement de rétine correspond à la présence d’une petite poche de liquide entre la rétine et la choroïde. Dans la plupart des cas, le décollement est dit « rhegmatogène » (du grec rhegma, déchirure), car il fait suite à une déchirure de la rétine qui entraîne une fuite d’humeur vitrée qui soulève la rétine de proche ne proche. Les deux autres mécanismes sont le décollement exsudatif (choriorétinopathie séreuse centrale), liée à l’HTA, et le décollement par traction, observé dans la rétinopathie diabétique. Le décollement de rétine, en règle général monoculaire, touche des adultes de plus de cinquante ans, et s’observe préférentiellement chez les myopes (plus la myopie est sévère, plus le risque est grand), les diabétiques et les hypertendus. Il peut être d’origine traumatique, y compris un traumatisme opératoire (après chirurgie de la cataracte). La prise en charge d’un décollement de rétine est une urgence ophtalmologique, sous peine de perte de la vision de l’œil concerné (amaurose). Rappelons que chez le myope, toutes les déchirures rétiniennes constatées doivent être fixées par photocoagulation au laser (cf. supra).

4. DMLA : la dégénérescence maculaire liée à l’âge est une affection dont on parle de plus en plus, notamment en direction du grand public.  La DMLA est une dégénérescence  chronique et progressive de la rétine survenant après 50 ans, qui touche sélectivement la partie centrale de la rétine appelée macula, qui concentre une grande partie de l’information visuelle sur une toute petite surface de 2 mm. La vision périphérique, et donc le champ visuel, sont peu concernés, ce qui fait que la DMLA n’évolue pas vers la cécité. En revanche la vision centrale, de loin la plus utile dans la vie quotidienne, s’altère progressivement.
Il existe deux formes de DMLA : la forme atrophique, ou sèche, et la forme exsudative, ou humide.
• La première est de loin la plus fréquente. Elle évolue lentement vers une baisse sévère de l’acuité visuelle, et inexorablement, dans la mesure où il n’y a, à l’heure actuelle, aucun traitement.
• La forme exsudative, caractérisée par l’apparition de néovaisseaux sous la rétine, peut évoluer très rapidement. Cependant, des solutions thérapeutiques existent pour cette forme de DMLA.

Chirurgie de la rétine

La chirurgie de la rétine, ou vitréo-rétinienne, n’est pas pratiquée par tous les ophtalmologues. Elle concerne différentes affections du vitré et de la rétine, comme les complications de la chirurgie de la cataracte, le décollement de rétine, les affections maculaires ou les traumatismes oculaires. Les interventions pratiquées dans ce cadre, avec ou sans laser, sont trop spécialisées pour être détaillées dans cet article.

Glaucome

Le glaucome est une dégénérescence du nerf optique associée en règle générale à une pression intra-oculaire (PIO) élevée, qui ne suffit pas à elle seule à parler de glaucome.
La PIO varie de 10 à 21 mm Hg (mm de mercure), avec une moyenne à 16. Elle est mesurée à l’aide d’un tonomètre.
Le glaucome entraîne une perte de vision progressive, permanente et irréversible en l’absence de traitement, qui peut mener à la cécité. La perte visuelle commence en périphérie, et progresse vers le centre.
Il existe plusieurs types de glaucome, qui peuvent être classés de différentes façons :
• Selon l’évolution : glaucome chronique, aigu ou subaigu.
• Selon l’angle irido-cornéen (mesuré par gonioscopie) : glaucome à angle ouvert ou fermé. Dans le glaucome à angle ouvert, l’obstacle peut être pré-trabéculaire, trabéculaire ou post-trabéculaire. Le trabéculum  est un tissu de fibres collagènes située dans l’angle irido-cornéen. Dans le glaucome à angle fermé, on individualise aussi trois cas de figure : avec bloc pupillaire antérieur ou postérieur, ou sans bloc pupillaire.
Le glaucome chronique est en règle générale à angle ouvert (GPAO pour glaucome progressif à angle ouvert) ; le glaucome aigu est en général à angle fermé (GAFA pour glaucome avec fermeture de l’angle). Le GAFA est une urgence ophtalmologique.
• Selon l’âge : glaucome congénital (qui existe à la naissance) ; glaucomes infantile et juvénile ; glaucome de l’adulte, le plus fréquent.
Le traitement du glaucome consiste à faire baisser durablement la pression intra-oculaire, de manière à réduire l’évolutivité de la perte visuelle. Ce but peut être obtenu de différentes façons : par des médicaments, le laser, la chirurgie, les ultrasons.
Les médicaments, utilisés en collyres, agissent de deux façons : diminution de la sécrétion de l’humeur aqueuse ou augmentation de son élimination ; le laser consiste à réaliser une trabéculoplastie sélective par photocoagulation de l’angle irido-cornéen ; la chirurgie consiste à pratiquer une trabéculectomie ; les ultrasons sont les derniers arrivés dans cet arsenal thérapeutique.

Déficience visuelle et handicap visuel. Cécité et malvoyance

La déficience visuelle est une insuffisance ou une absence d’image perçue par l’œil, quelle qu’en soit la cause et le niveau atteint (l’œil, le nerf optique ou le cortex visuel). Cette déficience génère un handicap visuel, qui exprime la gêne occasionnée dans la vie courante par cette déficience visuelle, en sachant que l’importance du handicap ne dépend pas que de l’intensité de la déficience visuelle, qui peut porter sur l’acuité visuelle et/ou le champ visuel.
L’OMS (Organisation mondiale de la santé) donne cinq stades de déficience visuelle, qui vont de la cécité absolue (le déficient ne perçoit aucune lumière) à la cécité moyenne. Dans les pays anglo-saxons, la cécité est définie par une acuité visuelle du meilleur œil  inférieure ou égale à 1/10, et la malvoyance à une acuité visuelle inférieure à 5/10, qui est la valeur en-deçà de laquelle on ne peut pas obtenir le permis de conduire.
En France, la cécité légale est définie par une acuité visuelle inférieure à 1/20 pour le meilleur œil après correction. L’usage de la canne blanche est autorisé lorsque l’acuité visuelle du meilleur œil corrigé ne dépasse pas 1/10. Une personne est malvoyante si son acuité visuelle est comprise entre 4/10 et 1/20 après correction, ou si son champ visuel est compris dans une fourchette de 10 à 20 degrés.
Un individu atteint de malvoyance est malvoyant, alors que celui qui est atteint de cécité est dit aveugle. C’est une question de degré, comme le surpoids et l’obésité. Cependant, pour respecter le « politiquement correct », certains aveugles sont parfois qualifiés de malvoyants, adjectif probablement moins « brutal ».
Si l’on s’intéresse au monde entier, et pas seulement aux pays riches (dont la France), les trois principales causes de cécité sont la cataracte, le trachome (provoqué par un germe appelé Chlamydia trachomatis) et le glaucome. Ces trois affections totalisent 70% des cas de cécité dans le monde.

Muscles oculomoteurs et strabisme

Le strabisme (du grec strabizein, loucher) est un défaut de parallélisme de l’axe visuel des deux yeux, qui ne regardent pas dans la même direction, soit en convergent, soit en divergent, soit en regardant vers le haut. Dans le langage courant, le verbe loucher s’applique plutôt au strabisme convergent. Quand on veut être poli, on dit d’une personne affublée de strabisme qu’elle a « une coquetterie dans l’œil ».
L’image fournie par un œil étant différente de celle fournie par l’autre, qui ne regarde pas dans la même direction, le strabisme entraîne une diplopie (vision double). Le cerveau ne garde que la meilleure image en neutralisant l’autre, ce qui entraîne un risque d’amblyopie (l’œil non privilégié va perdre plus ou moins complètement son acuité visuelle). De plus, l’altération de la vision binoculaire est néfaste à l’acquisition du sens du relief.
La prise en charge relève de la rééducation orthoptique, réalisée par un orthoptiste. Certains strabismes sévères nécessitent un geste chirurgical sur les muscles oculomoteurs. Mais le résultat de cette chirurgie est essentiellement esthétique, car elle ne corrige pas les conséquences installées du strabisme, comme l’amblyopie.

Lasers en ophtalmologie

Laser est l’acronyme de l’expression anglaise Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. C’est un appareil capable d’engendrer un faisceau de rayonnements, dont les utilisations en médecine passent par le biais de ses facultés de coupe ou de brûlure. C’est en ophtalmologie que sont nées les premières indications du laser, et c’est probablement dans cette spécialité que l’on utilise le plus ce type d’appareil sophistiqué.
Le laser à l’Argon a été le premier utilisé chronologiquement ; il est utilisé pour traiter certains glaucomes à angle ouvert ou des affections rétiniennes comme les déchirures et les décollements. Le laser au Krypton a des applications  proches de celles du précédent. La chirurgie réfractive recourt au laser Excimer, éventuellement couplé au laser femtoseconde. Le laser YAG est utilisé dans certains glaucomes et les cataractes secondaires. Certains glaucomes résistants peuvent nécessiter le recours au laser DIODE. Enfin, le laser CO2 est utilisé pour la chirurgie esthétique des paupières.
Le laser est un outil, mais n’est pas une technique en soi. Par exemple, pour la chirurgie réfractive, la technique de référence est le lasik, qui utilise un laser Excimer.

Greffe de cornée

La greffe de cornée est également appelée kératoplastie. Elle consiste dans le remplacement d’une cornée malade par une cornée saine prélevée sur un donneur décédé. Plus de 85% des patients malvoyants ont recouvré une vision satisfaisante après greffe de cornée. La greffe de cornée est la plus pratiquée des greffes de tissu ou d’organe en France.
Les principales indications sont les dystrophies bulleuses après chirurgie de la cataracte, le kératocône (déformation dégénérative de la cornée qui prend une forme de cône), les kératites infectieuses, notamment herpétiques, très douloureuses, et les dystrophies cornéennes (dystrophie de Fuchs ou cornea guttata,  et dystrophies  héréditaires), ainsi que les cicatrices post-traumatiques.
Sur un plan technique, et sans rentrer dans les détails, on distingue trois types de kératoplasties : greffe pré-descémétique, qui préserve la couche postérieure de la cornée, appelée endothélium, quand celui-ci est sain, comme c’est le cas dans le kératocône et les autres atteintes stromales pures ; greffe endothéliale en cas d’atteinte endothéliale pure ; greffe transfixiante en cas d’atteinte associée stromale et endothéliale. Cette technique transfixiante a été la première utilisée.

Œil bionique

Pour terminer ce tour d’horizon de l’ophtalmologie, un mot sur l’œil bionique. L’adjectif bionique est un mot valise, qui associe biologie et technique. L’œil bionique est parfois appelé prothèse oculaire, ce qui prête à confusion car cette expression est déjà utilisée pour désigner un « œil de verre » implanté dans l’orbite d’un patient énucléé. Il vaut donc mieux parler de prothèse rétinienne, même si celle-ci n’est pas vraiment remplacée.
La technologie de l’œil bionique est en constante évolution, ce qui fait qu’il est difficile de faire le point en 2018. Plusieurs patients, y compris en France, ont bénéficié de l’œil bionique Argus II, constitué d’électrodes implantées dans la rétine, et qui permet une vision très sommaire. Pour l’instant, la prothèse oculaire concerne les patients qui sont devenus aveugles, notamment du fait d’une rétinite pigmentaire, et qui ont gardé une mémoire visuelle. Il est remboursé par l’Assurance maladie.
Une précision sémantique : le fait d’implanter un organe bionique chez un humain (un bras, un implant cochléaire…) fait de celui-ci un « cyborg », autrement dit un organisme cybernétique (cybernetic organism). Le mot cyborg étant plutôt réservé à la science-fiction, on évite de l’utiliser pour des patients qui se sont vus implanter un organe bionique : ils pourraient mal  prendre le fait d’être assimilés à des personnages de SF !
Mais si les théoriciens du post-humanisme ont raison, l’humanité risque de se diviser, dans un avenir plus ou moins proche, en humains « de base » et en post-humains, cyborgs dont le cerveau sera connecté directement à un ordinateur…

Article publié le 5 février 2018