Tout acte médical, si anodin soit-il en apparence, présente un risque ; celui-ci n’est acceptable que si l’on attend, en contrepartie, un bénéfice de cet acte ; soigner des patients consiste donc, in fine, à évaluer à chaque fois le fameux « rapport bénéfice/risque ».
Le risque inhérent à tout acte médical a tendance à devenir la préoccupation centrale des patients, alors même que les bénéfices apportés par la médecine sont de plus en plus grands, mais vécus comme allant de soi. Bref, plus la médecine est efficace, moins ses bénéficiaires en acceptent les imperfections.
Bénéfice
Le bénéfice attendu d’un acte médical peut se situer à plusieurs niveaux : amélioration des symptômes, comme la douleur ; guérison de certaines maladies, même les plus graves (cancer…), ou stabilisation des maladies chroniques (diabète, HTA…) ; prévention de certaines affections (cancers, maladies cardio-vasculaires…) ; amélioration de la fin de vie par des soins palliatifs…
Pour les médicaments, ce bénéfice est apprécié à travers la notion de « service médical rendu ». Si celui-ci est jugé insuffisant au vu des données de la médecine factuelle, un médicament peut être moins bien remboursé, voire totalement déremboursé, comme dans le cas de ce que l’on appelle avec un peu de mépris les « médicaments de confort », comme les phlébotoniques (veinotoniques) tellement appréciés par les femmes qui ont des lourdeurs de jambe.
L’adjectif qui correspond à bénéfice est bénéfique ; le contraire n’est pas, du moins en médecine, maléfique mais délétère, qui fait tout de même un peu précieux.
Risque
Il y a toutes sortes de risques dans le domaine médical : risques pour les patients et pour les soignants ; risques pour la population ou pour l’environnement. Nous n’envisagerons dans ce chapitre que les deux premiers de ces risques, appelés « risques associés aux soins ».
C’est évidemment le patient qui est principalement exposé au risque d’un effet secondaire indésirable ou d’une complication quand il se soumet à un acte médical, si bénin soit-il (on peut mourir d’une simple prise d’aspirine, même si cela reste tout-à-fait exceptionnel). La formule consacrée, que tout le monde connaît, est : « le risque zéro n’existe pas » ; elle restera encore longtemps d’actualité !
Mais les soignants aussi peuvent vivre dangereusement : une piqûre accidentelle avec une aiguille souillée par le sang d’un patient porteur d’un virus (VIH ou Hépatite Virale) peut entraîner l’apparition de la maladie chez le soignant ; c’est ce que l’on appelle un « accident d’exposition au sang » (AES). De même, en cet été 2014, certains médecins en contact avec le virus EBOLA en Afrique de l’Ouest ont contracté la maladie et en sont morts. Ils connaissaient le risque, mais ne se sont pas dérobés à leur devoir médical.
Lorsque le risque redouté s’est concrétisé, on aboutit à un « dommage associé aux soins», qui doit être annoncé comme tel au patient ou à son entourage : c’est « l’annonce d’un dommage ».
Lorsque le dommage fait l’objet (ou risque de faire l’objet) d’une procédure judiciaire, il devient un « sinistre », comme dans le langage des assureurs.
Parfois ce dommage peut toucher toute une population de patients, comme ceux qui ont été irradiés en excès à Epinal du fait d’un appareil de radiothérapie mal paramétré (dans ce cas précis, c’est d’ailleurs un sinistre collectif).
Rappelons par ailleurs une évidence : le risque est une notion statistique, qui s’exprime par un pourcentage ; on dira par exemple que le risque d’avoir une récidive après cure de hernie inguinale est de 1% ; mais, pour le patient qui a une récidive, c’est un dommage à 100%.
Rapport bénéfice/risque
Les médecins sont constamment amenés à évaluer ce fameux « rapport bénéfice/risque », ce qui se fait, il faut bien le reconnaître, plus souvent « au pifomètre » que de manière réellement rigoureuse, ne serait-ce que parce qu’il est très difficile d’évaluer avec précision l’état de santé d’un patient d’une part, l’importance d’un risque d’autre part.
Si ce rapport est jugé favorable, on pourra réaliser le geste envisagé, ou prescrire le médicament souhaité. Un rapport défavorable peut l’être de deux façons : soit le bénéfice est jugé insuffisant, et l’on proposera l’abstention ; soit le risque est trop important, et l’on émettra alors une contre-indication, relative ou absolue, temporaire ou définitive.
Prenons un exemple concret tiré de la pratique quotidienne : un patient porteur d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (appelée dorénavant fibrillation atriale) risque à tout moment de faire un accident embolique, toujours grave, parfois mortel ; on lui prescrira en conséquence un médicament anticoagulant, pour prévenir ce risque ; le bénéfice attendu est donc la prévention de l’embolie ; mais les anticoagulants sont des médicaments dangereux, car ils peuvent faire saigner des lésions potentiellement hémorragiques, comme un ulcère duodénal ou une tumeur ; en prescrivant un traitement anticoagulant, on navigue donc sans cesse entre deux risques : en cas de sous-dosage, le patient est moins bien protégé du risque embolique ; en cas de surdosage, il risque de saigner ; d’où l’importance de la surveillance de tels traitements par le médecin traitant. On voit bien à travers cet exemple que l’appréciation du rapport bénéfice/risque n’est pas toujours facile, car le risque hémorragique peut parfois être jugé plus préoccupant que le risque embolique (inversion du risque), ce qui peut amener à arrêter le traitement anticoagulant.
Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins.
En raison de la place grandissante de cette problématique dans le domaine sanitaire, la Tutelle a crée une nouvelle « fonction transversale » dans les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés : le « coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins » ; terminologie particulièrement pompeuse, qui se prêt mal à la création d’un acronyme facile à mémoriser. Ce personnage peut être un médecin, un membre de l’encadrement, ou encore un administratif ; il travaille en liaison avec le responsable de la « Cellule Qualité ».
Coordonnateur ou coordinateur ? En fait, les deux s’emploient, bien que l’on dise plutôt coordonnateur, avec deux « n », que coordinateur, avec un seul « n ». En revanche, on dit uniquement coordination, puisque coordonnation n’existe pas.
Principe de précaution
Dans une société qui tolère de moins en moins le risque, et qui exige que l’on désigne un responsable pour le moindre incident, on a créé un concept étrange, le « principe de précaution » ; en France, nous l’avons même inscrit dans notre Constitution ! Or, ce que dit ce principe, c’est qu’il faut s’abstenir de prendre une initiative si elle présente un risque ; avec ce type de principe, plus aucun progrès scientifique n’est possible, puisqu’un risque imprévu peut toujours apparaître a posteriori. Si l’on avait appliqué ce principe autrefois, on n’aurait même pas commercialisé l’aspirine, car on la savait dangereuse pour les souris de laboratoire !
C’est donc à l’immobilisme que nous condamne ce principe. Mais je m’égare peut-être dans des considérations non consensuelles…
Article publié le 11 août 2014