Judiciarisation / Responsabilité médicale

La judiciarisation désigne l’irruption du juridique dans le médical, via la recherche d’une mise en cause possible de la responsabilité médicale en cas de dommage subi par un patient.

Judiciarisation est un néologisme assez inélégant, qui recouvre une réalité relativement inquiétante pour la profession médicale, à savoir la recherche de plus en plus fréquente d’une erreur médicale à l’origine d’un résultat qui n’est pas à la hauteur des attentes des patients pris en charge, ou de leurs proches.

Evènement indésirable associé aux soins, dommage et préjudice

La HAS (Haute Autorité de Santé) donne la définition suivante d’un évènement indésirable associé aux soins : « C’est…un évènement ou une circonstance associé aux soins qui aurait pu entraîner ou qui a entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau ». On note  qu’il y a évènement indésirable même s’il n’y  eu aucun  dommage pour le patient qui a reçu le soin incriminé.

Un évènement indésirable est qualifié de « grave » si ses conséquences ont réellement été graves, et non pas si elles auraient pu être graves : nécessité d’hospitalisation ou de prolongement d’hospitalisation, incapacité à la sortie, et, bien sûr, risque vital avec ou sans décès.

Enfin, il faut souligner qu’un évènement indésirable peut survenir en dehors de toute erreur ou faute médicale.

Un préjudice est un dommage subi par un patient à l’occasion d’un acte médical. Le dommage est une atteinte portée à son intégrité physique ou psychique, qu’elle soit temporaire ou définitive.

L’éventail des dommages est très large, de la simple contrariété d’un patient qui estimerait que l’on a fait preuve de quelque brutalité oratoire en lui annonçant un diagnostic grave, jusqu’au décès imprévu d’un patient à la suite d’une erreur médicale. Il existe un dommage particulier que l’on appelle la « perte de chance », qui sera indemnisée en tant que telle.

Un dommage peut se présenter de différentes façons : une affection iatrogène, un aléa thérapeutique, une contamination accidentelle, une maladie nosocomiale ; il peut être dû à un aléa thérapeutique, ou être la conséquence d’une erreur médicale, voire d’une faute, au sens juridique du terme.

Un préjudice, c’est d’abord une situation que le patient subit douloureusement. Ensuite et éventuellement, le préjudice devra être évalué, réparé et/ou indemnisé ; c’est ce que nous verrons plus bas.

Annonce d’un dommage lié aux soins

C’est en grande partie pour éviter, dans la mesure du possible, la judiciarisation  à la suite d’un dommage, qu’a été  mis en place le « dispositif d’annonce d’un dommage associé aux soins ». En effet, dans un grand nombre de cas, quand un patient ou ses ayants droit porte plainte, c’est avant tout pour obtenir des explications sur ce qui s’est passé, avec l’idée que la réalité des faits ne leur a pas été dite complètement ni sincèrement. Il est certain que ces explications devraient toujours pouvoir être obtenues auprès du corps médical et de l’institution, sans qu’il soit nécessaire de réclamer le dossier en vue d’un éventuel dépôt de plainte.

Un dommage associé aux soins doit donc toujours être annoncé et explicité, soit au patient, soit à sa famille en cas de décès du patient. Il existe pour ce faire des procédures d’annonce que les médecins responsables du patient doivent appliquer avec tout le tact et la sincérité nécessaires, sans rien omettre ni cacher.

Si une erreur médicale a été commise, il n'est pas interdit, bien au contraire, de le reconnaître, voire de présenter des excuses. Mais, en aucun cas, le médecin qui anime cette séance ne devra parler de faute commise, car la faute, comme nous allons le voir, est une notion juridique et non pas médicale.

Erreur médicale, faute médicale, ou aléa thérapeutique ?

Toute complication ne relève pas nécessairement d’une erreur médicale ;  toute erreur médicale n’est pas nécessairement une faute  Ce point est important car le public confond souvent erreur médicale et faute.

La faute est une notion essentiellement juridique, qui déclenche la responsabilité civile ou pénale du médecin. C’est donc un juge qui décide, en s’appuyant sur le rapport de l’expert judiciaire (expert auprès des tribunaux) qui a été missionné, s’il y a eu faute ou pas. Mais il y a aussi des fautes contre la déontologie, qui concernent l’instance juridictionnelle du Conseil de l’Ordre.

Le terme de « maladresse » est souvent prononcé par les experts judiciaires à l’encontre des chirurgiens en cas de complication opératoire. De fait, la maladresse est considérée comme fautive, ce qui exclut l’aléa thérapeutique, et permet l’indemnisation par voie assurantielle.

Quand il n’a pas été retenu de faute, on considère alors qu’il s’agit d’un « aléa thérapeutique », que l’on qualifie plus volontiers, en droit, d’ « accident médical non fautif ». Cette notion a été clairement établie par la  loi dite Kouchner de 2002, relative aux droits des patients.

L’aléa thérapeutique (« accident médical non fautif » dans la terminologie officielle) peut être parfaitement défini par l’expression populaire  « c’est la faute à pas de chance… ». En gros, on sait que cela peut arriver, mais on aurait préféré que cela ne soit pas arrivé, comme un accident allergique chez un patient non connu comme allergique au produit incriminé.

On retiendra que, s’il est indispensable d’identifier une faute  pour condamner un médecin, il n’est pas nécessaire qu’il y ait eu faute pour indemniser un patient : les préjudices imputables à un aléa thérapeutique peuvent être indemnisés par l’ONIAM (Office national d’indemnisation des accidents médicaux).  

Différents types de fautes médicales

• Fautes contre l’humanisme : le médecin a un certain nombre d’obligations vis-à-vis de son patient : l’informer, obtenir son consentement, respecter sa personne et le secret médical. Tout non-respect d’une de ces obligations constitue une faute. Il est fréquent que la partie plaignante cherche à incriminer le défaut d’information, car il est toujours difficile pour un médecin de prouver qu’il a correctement informé son patient.
• Fautes d’imprudence : il s’agit de l’erreur de côté ou de patient. Même si tout est mis en œuvre pour que ce genre d’erreur n’arrive pas, force est de constater que cela se produit parfois, avec des conséquences souvent dramatiques.
• Fautes techniques : elles peuvent survenir à différentes étapes du processus médical : lors de la phase de diagnostic, lors du choix du traitement, ou lors de la réalisation d’un acte. Le rôle des experts sera de déterminer si le médecin s’est comporté de manière compétente ou non, bref, s’il a agi ou pas, dans la circonstance, en « bon médecin ». Dans le second cas, la faute sera retenue. Par exemple, il est permis à un médecin compétent de se tromper de diagnostic ; mais poser un diagnostic erroné parce que l’on ne s’est pas donné les moyens nécessaires pour faire le diagnostic est fautif.

Contrat médical et obligation de moyens

Entre un patient et son médecin se crée un contrat tacite, tel que l’a défini le célèbre arrêt de la Cour de Cassation du 20 mai 1936, dit « arrêt Mercier ». Ce contrat non écrit oblige le médecin à donner à son patient des soins « consciencieux et attentifs, (…), conformes aux données acquises de la science ». C’est ce que l’on appelle une « obligation de moyens ». Les médecins n’ont pas d’obligation de résultat, puisque celle-ci impliquerait la guérison dans tous les cas, ce qui est évidemment inimaginable.

Le contrat médical présente les quatre caractéristiques suivantes : c’est un contrat civil et oral (le médecin s’engage à prodiguer les soins, le patient à les recevoir, et cela suffit à contracter). C’est un contrat conclu intuitu personae (en considération de la personne), dans lequel le médecin s’engage à traiter personnellement le patient, et à le prévenir si cela ne peut pas être le cas. Enfin, ce contrat est synallagmatique, c’est-à-dire que chaque partie contractante a ses obligations (celles du patients sont l’observance des prescriptions, et le paiement des honoraires du médecin ; celles de celui-ci sont l’obligation de soins et d’information).

Lorsque le patient est pris en charge par un praticien salarié, le contrat s’établit avec la structure (le plus souvent un hôpital) qui est l’employeur du médecin.

Tous ces paragraphes m’ont semblé nécessaires pour aborder l’essentiel de cet article, à savoir la responsabilité médicale, qui est donc de nature contractuelle.

Responsabilité médicale

Sur le plan moral, il est clair qu’un soignant, qu’il soit médecin ou paramédical, est toujours responsable de ses actes. Sinon il serait irresponsable, et ce ne serait guère rassurant.

Quand on parle de responsabilité médicale, c’est toujours dans un cadre juridique, et il existe schématiquement deux catégories de responsabilité, selon que l’on recherche une sanction (responsabilité pénale ou disciplinaire) ou une indemnisation (responsabilité civile ou administrative).

Responsabilité indemnitaire

Quand une personne s’estime victime d’un dommage causé par un soin (le plus souvent un acte technique réalisé par un médecin), et qu’elle souhaite être indemnisée de ce préjudice, elle va chercher en mettre en cause la responsabilité du soignant (le plus souvent un médecin). Il s’agit d’une responsabilité civile quand le professionnel exerce dans un cadre libéral (cabinet médical ou infirmier, clinique privée), et d’une responsabilité administrative lorsque le soignant, y compris un praticien, intervient comme salarié d’un établissement ; c’est l’établissement qui « couvre » la responsabilité du salarié.

Le délai de prescription en matière de responsabilité délictuelle est de 10 ans, et de 30 ans pour la responsabilité contractuelle. Cependant, depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, le délai de prescription en matière de responsabilité médicale (qui est d’ordre contractuel) est passé de 30 à 10 ans. 

Mise en œuvre de la responsabilité civile médicale

Pour que la responsabilité du médecin soit retenue, il faut et il suffit que ce dernier ait commis une faute, que le patient ait subi un dommage, et que le lien de causalité entre la faute et le dommage soit prouvé.

Si aucune transaction amiable n’a été recherchée ou obtenue, le patient qui entame une procédure pour rechercher la responsabilité civile d’un médecin a le choix entre deux options : la voie pénale avec constitution de partie civile, soit l’action devant une juridiction civile, le plus souvent un TGI (Tribunal de grande instance), qui est la voie la plus utilisée. Dans le procès qui suivra, le patient sera le demandeur, et le médecin assigné le défendeur.

Responsabilité médicale administrative

Un conflit opposant l’administration (ici un hôpital) à un particulier (un patient ou son représentant dans le cas présent) ne peut être jugé que par un juge administratif, qui ne juge pas selon les règles du droit civil.

Le droit hospitalier est un droit jurisprudentiel. Comme cela a été dit plus haut, le contrat ne s’établit pas entre le patient et le médecin qui le prend en charge, mais avec l’hôpital. Cependant, si l’hôpital a une obligation de moyens, notamment en matériel et en personnel, les obligations des médecins sont les mêmes que celles citées plus haut dans le paragraphe consacré à l’obligation de moyens. Le médecin hospitalier a les mêmes obligations professionnelles de compétence que le médecin libéral au regard de la loi.

Il faut noter cependant quelques différences dans la qualification de la faute lorsqu’elle est reconnue par le juge administratif. Celui-ci peut mettre en jeu la « présomption de faute », qui permet d’éviter de prouver la faute lorsqu’un dommage grave est survenu dans les suites d’un soin.

De même, il existe, depuis l’arrêt Bianchi, une « responsabilité sans faute », qui ne concerne que les dommages particulièrement graves. La responsabilité sans faute s’applique aux infections nosocomiales, qu’elles surviennent à l’hôpital public ou en clinique privée. Elle concerne les établissements de santé, mais pas les médecins, qui ne doivent plus, sauf faute prouvée, être impliqués en responsabilité dans ce domaine des infections nosocomiales.

Sur le plan indemnitaire, l’administration est responsable de ses agents, et c’est elle qui prend en charge l’indemnisation du dommage causé par l’un d’entre eux. Il existe une exception à cette règle, la « faute détachable du service » : quand la faute est particulièrement grave, comme le travail en état d’ébriété ou le refus de se déplacer, l’hôpital n’a pas à prendre en charge l’indemnisation, et le soignant engage alors sa responsabilité civile, comme toute personne privée. 

Responsabilité sanction

C’est évidemment la plus redoutée par les médecins de par ses conséquences, notamment en termes d’image et de réputation.

En droit pénal, il existe trois types d’infractions : les contraventions, jugées par le Tribunal de police, les délits, par le Tribunal correctionnel, et les crimes par la Cour d’assise, avec, pour ces derniers, un possible recours devant la Cour d’appel, voire devant la Cour de cassation en cas de pourvoi en cassation.

Les infractions reprochées aux médecins sont, pour l’essentiel, des délits, qui relèvent donc du Tribunal correctionnel. Elles sont de trois ordres :

• La violation du secret  professionnel : ce délit peut être commis par toute personne détentrice d’un secret professionnel, le secret médical en l’occurrence. Contrairement à ce que l’on croit souvent, il n’y a pas que les soignants qui sont assujettis au secret médical ; une secrétaire médicale, qui connaît, de par sa fonction, un nombre important d’informations médicales confidentielles, y est bien entendu astreinte.
• L’abstention de secours à personne en péril (non-assistance à personne en danger dans le langage courant). Ce délit peut être commis par tout le monde, mais les soignants y sont évidemment plus exposés que le commun des mortels.
• Les atteintes à l’intégrité corporelle. Il faut comprendre que la pratique médicale génère à chaque instant des atteintes volontaires à l’intégrité corporelle, réalisées dans un but thérapeutique et avec l’accord du patient. Dès que l’une de ces conditions est absente, l’infraction est constituée. Deux exemples : la stérilisation pour convenance personnelle (féminine ou masculine) était considérée naguère comme « coups et blessures volontaires » ; il valait mieux pour le médecin qui l’avait pratiquée que le patient (le plus souvent une patiente) ne change pas d’avis après coup ! Depuis une loi de 2001, elle est légale à condition d’avoir l’accord écrit du patient, et de respecter un délai de réflexion de quatre mois. De même, l’euthanasie est considérée, du moins dans le droit français, comme un assassinat. Les affaires jugées ces dernières années ont toujours suscité beaucoup d’émotion et de débats pour faire évoluer la loi, sans succès pour l’instant.

Les atteintes involontaires à l’intégrité corporelle constituent la grande majorité des infractions reprochées aux médecins. Il s’agit de blessures, voire d’homicide causés par la maladresse, l’imprudence, la négligence ou la non observation de la réglementation.

En matière pénale, les textes appliqués par les tribunaux le sont de façon stricte, et le juge pénal ne peut invoquer ni la présomption de faute, ni la perte de chance, ce que peut faire un juge civil (cf. supra). Les chances qu’a le plaignant de gagner son procès sont donc moindres qu’au civil, ce qui explique probablement le recours moins fréquent à la voie pénale.

Responsabilité disciplinaire

Tout manquement aux règles de la déontologie médicale est une faute disciplinaire. C’est le non-respect d’une règle éthique plus que d’une règle juridique, susceptible de porter atteinte à l’honneur ou à la moralité de la profession médicale.

C’est l’instance disciplinaire adossée au Conseil Régional de l’Ordre qui juge et applique éventuellement les sanctions suivantes : avertissement, blâme, interdiction temporaire ou permanente d’exercer des fonctions médicales dans le secteur public et social, interdiction  temporaire d’exercer la médecine (au maximum pendant trois ans), enfin radiation du tableau de l’Ordre, sanction suprême.

Ces sanctions disciplinaires ordinales sont indépendantes des autres actions intentées par ailleurs, et peuvent s’additionner à une condamnation civile ou pénale.

Judiciarisation

La judiciarisation est la tendance à privilégier le recours aux tribunaux pour trancher des litiges qui pourraient être réglés par d’autres voies, comme la médiation ou l’accord amiable. Elle ne s’applique pas qu’à la médecine, loin de là, mais elle prend de plus en plus de place en médecine, domaine qui a fait tellement de progrès que le résultat simplement imparfait est difficilement accepté de nos jours ; à plus forte raison l’accident imprévu, comme la mort d’un enfant à la naissance, ne saurait être toléré.

Parallèlement, la profession médicale est largement désacralisée aux yeux de l’opinion, et les patients mécontents n’hésitent pas à traîner un médecin devant les tribunaux, non seulement pour une éventuelle indemnisation, mais aussi pour sanctionner un praticien jugé incompétent ; parfois, il s’agit simplement d’un désir de connaître une vérité dont les patients peuvent avoir l’impression (et souvent à raison, malheureusement), qu’elle leur est cachée par la corporation médicale.

Bref, les spécialités dites à risques (chirurgie, anesthésie, obstétrique essentiellement) vivent dans l’angoisse d’une action en justice en cas de complication, comme si le fait d’avoir une complication n’était pas déjà suffisamment anxiogène pour le médecin responsable.

Cette crainte de la judiciarisation explique probablement le désintérêt actuel pour ces spécialités difficiles, notamment la chirurgie, qui était par excellence la discipline reine il y a seulement quelques lustres, celle que choisissaient les mieux classés au concours de l’Internat ; actuellement, la chirurgie est devenue, dans nombre de cas, un choix par défaut !

La judiciarisation croissante a une autre conséquence, celle de l’envolée des primes d’assurance RCP (responsabilité civile professionnelle) pour les professionnels libéraux exerçant une spécialité à risque. Mais la France est protégée a priori des dérives à l’américaine, car il est interdit à un avocat français de faire ce que font leurs collègues anglo-saxons, à savoir demander des honoraires proportionnels à l’indemnisation obtenue par leurs clients.

Sinistralité et assurances professionnelles 

La sinistralité est une notion assurantielle, qui désigne le taux de sinistres pris en charge par les assurances. Quant au taux de sinistralité, c’est le ratio entre le montant des indemnisations et les primes encaissées par les compagnies.

Dans le domaine de la responsabilité civile médicale, la sinistralité ne cesse d’augmenter, au point que les quelques courtiers spécialisés dans ce domaine bien particulier éprouvent beaucoup de difficultés à trouver des compagnies d’assurances qui acceptent de couvrir ce risque, ce qui pose un réel problème.

Mais la notion de sinistralité est également individuelle, et un praticien qui déclarerait un nombre trop élevé de sinistres verrait sa prime d’assurance augmenter dans d’importantes proportions.

On l’a compris, tous les praticiens libéraux doivent souscrire une assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP), avec des primes qui dépendent de la sinistralité propre à leur spécialité. Les praticiens hospitaliers qui ont un secteur libéral à l’hôpital doivent également le faire.

Quant aux praticiens salariés sans activité libérale, ils ne sont pas tenus de s’assurer, leur responsabilité étant couverte par l’hôpital qui les emploie. Cependant, ils ont quand même intérêt à le faire car leur responsabilité peut être mise en cause par le biais de la « faute détachable du service ».

En cas de sinistre indemnisable, c’est la compagnie d’assurances qui indemnise en lieu et place du praticien fautif ; en cas de poursuite pénale, elle assure la défense du praticien.

Réparation et indemnisation d’un dommage

Ce paragraphe fait l’objet d’un article détaillé de cette encyclopédie auquel je renvoie (Indemnisation/Préjudice/Réparation).

Réparation de l’aléa thérapeutique

La loi Kouchner du 4 mars 2002 portant sur les droits des patients a mis en place une procédure permettant l’indemnisation de l’accident médical non fautif, dénomination officielle de l’aléa thérapeutique.

Pour ce faire, il faut que plusieurs conditions soient réunies :

• le dommage doit être en relation directe avec l’acte de prévention, de diagnostic ou de soin ;
• toute faute médicale ou toute responsabilité de l’établissement de santé doit avoir été écartée ;
• le dommage doit être sans rapport avec l’état du patient ou l’évolution prévisible de celui-ci ;
• le dommage doit présenter un caractère de gravité important, en pratique un taux d’IPP (incapacité permanente partielle) d’au moins 25%.

Si ces conditions sont réunies, le patient ou ses ayant droits doivent déposer une demande auprès de la CRCI (Commission régionale de conciliation et d’indemnisation) en vue d’une indemnisation par l’ONIAM (Office national d’indemnisation de actes médicaux), autrement dit par le biais de la solidarité nationale qui alimente ce fond.

Article publié le 11 avril 2016