Le nomadisme médical consiste, pour un patient, à consulter différents spécialistes pour un même problème, sans coordination entre ces praticiens. Afin de « sédentariser » ces « nomades », la Tutelle a imaginé le « parcours de soins coordonnés ».
Il est certainement difficile d’évaluer le coût du nomadisme médical pour l’Assurance Maladie. Mais ce qui peut paraître disproportionné, c’est d’avoir mis en place une mesure contraignante commune à tous les assurés sociaux, en l’occurrence le parcours de soins coordonnés, pour contrer des pratiques certes répréhensibles, mais somme toute assez marginales. En effet, la plupart des patients semblent fidèles à leur médecin traitant, et l’étaient également avant l’instauration de ce parcours coordonné par le médecin traitant.
Nomadisme médical
Le nomadisme médical est une expression qui ne concerne que les patients, lesquels « papillonneraient » d’un spécialiste à l’autre, sans qu’aucun médecin ne coordonne ces allées et venues.
La question que l’on peut légitimement se poser, c’est celle du bénéfice attendu par le « nomade médical ». Voyons donc ce qui peut motiver les adeptes de cette pratique (qui seraient probablement étonnés qu’on les taxe de nomadisme médical).
Une première explication, c’est la dépendance aux médicaments. Afin d’obtenir la plus grande quantité possible de médicaments nécessitant une ordonnance, certains patients multiplient les sources d’approvisionnement. Ce type de démarche, assez perverse, s’observe en particulier pour les médicaments psychotropes.
Une autre explication, c’est le manque de confiance dans le corps médical. Certains patients testent ainsi de nombreux praticiens jusqu’à ce qu’ils tombent sur celui qui abondera dans leur sens, conquérant ainsi leur précieuse confiance.
Une troisième explication est à l’œuvre chez les patients souffrant de troubles fonctionnels. Comme on ne leur trouve jamais rien d’organique, ils consultent sans cesse de nouveaux praticiens avec l’espoir que le dernier trouvera ce qu’ils ont vraiment, les autres médecins ayant échoué ou ne les ayant pas vraiment pris au sérieux, du moins le pensent-ils.
Une anecdote véridique à ce sujet : un de mes patients souffrant de douleurs chroniques apparemment incurables est venu me trouver, un jour, avec un air triomphant, en me disant : « le Dr Untel a enfin trouvé ce que j’ai ; ce sont des algies chroniques ! ». Il avait suffi de mettre un nom qu’il ne connaissait pas (en l’occurrence un synonyme du mot douleur) pour qu’il se sente enfin compris, et par conséquent quasiment guéri.
On notera qu’un médecin qui change souvent de lieu ou de type d’exercice ne fait pas, à proprement parler, de nomadisme médical. Et, d’ailleurs, il n’y a pas d’expression pour définir ce type un peu particulier d’exercice de la médecine.
En quoi le nomadisme médical est-il un problème ?
En premier lieu du fait des surcoûts qu’il génère, puisque l’Assurance Maladie doit rembourser un plus grand nombre d’actes 
médicaux et de médicaments.
En deuxième lieu, le nomadisme médical ne se prête pas à une prise en charge efficace d’un problème médical donné, puisque chaque intervenant ignore ce qu’ont fait ou feront les autres intervenants. Il n’y a donc pas de synthèse.
En dernier lieu, cette pratique est peu compatible avec une bonne médecine préventive : il devient difficile, en l’absence de coordonnateur, de gérer notamment les vaccinations et les dépistages, et de suivre efficacement les maladies chroniques.
Nomadisme médical et urgences
Les Services d’Urgences des hôpitaux prennent en charge de plus en plus de patients, sans qu’il soit nécessaire que ceux-ci soient adressés par un médecin traitant. Dans ces conditions, il est très difficile aux médecins urgentistes de savoir ce qui a déjà été fait en matière d’examens complémentaires chez un patient qu’ils prennent en charge pour la première fois, et qui serait déjà passé par un autre Service d’Urgences pour le même problème.
Dans ce type de situation, le patient ne cherche pas nécessairement un bénéfice de cette forme de nomadisme médical, qui, au contraire, peut le pénaliser (on peut imaginer, par exemple, un patient à qui l’on ferait passer un scanner sans savoir qu’il en a déjà eu un récemment (voire deux !) dans une autre structure ; il subirait pour rien une double ou même triple irradiation).
Bien souvent, si le patient change de structure d’urgence (dans les bassins de population où c’est possible) pour un problème non résolu lors d’un premier passage « aux Urgences », c’est qu’il n’a pas été satisfait de la première prestation, pour des tas de raisons que l’on peut facilement imaginer, notamment le temps d’attente. Malheureusement, il est très long dans tous les Services d’Urgences. Il est donc à peu près vain d’espérer qu’on attendra moins ailleurs.
Las, le nomadisme médical via les Urgences est, d’une certaine façon, un constat d’échec pour l’organisation de celles-ci.
Une forme particulière du nomadisme médical : le syndrome de Münchhausen
Le syndrome de Münchhausen, également appelé pathomimie ou trouble factice, est un trouble psychologique caractérisé par le besoin de simuler une maladie ou un traumatisme, dans le but d’attirer l’attention ou de produire de la compassion.
Il est évident que cela ne peut fonctionner que si le patient est inconnu de l’équipe médicale qui va le prendre en charge. C’est donc une forme particulière de nomadisme médical, avec, dans ce cas, recherche d’un bénéfice précis.
Parcours de soins coordonnés
Le contraire du nomadisme, c’est la sédentarité. La question qui s’est posée à la Tutelle est donc la suivante : comment sédentariser les patients, pour faire de substantielles économies de santé, et surtout mieux soigner la population.
La Tutelle donc été imaginé un « parcours de soins coordonnés » par le médecin traitant.
Concrètement, pour être correctement remboursé de ses dépenses de santé, chaque patient doit être inscrit chez un généraliste qui devient donc son médecin traitant. Le patient ne doit consulter que ce généraliste pour un problème de santé. Si le recours à un spécialiste s’avère nécessaire, c’est le médecin traitant qui orientera son patient, avec un courrier destiné au spécialiste.
Exceptions au parcours de soins coordonnés : l’accès direct
Il est prévu de pouvoir consulter en « accès direct » certains spécialistes : un gynécologue, un ophtalmologue, un stomatologue, et 
un psychiatre ou un neuropsychiatre (mais seulement ente 16 et 25 ans !).
Il existe également une liste d’actes et de soins pour lesquels on peut s’affranchir du parcours de soins coordonnés, comme les soins effectués dans le cadre d’une urgence (cf. supra).
Vous trouverez plus de détail sur ces questions sur le site www.ameli.fr.
Exemples de dérive du système
Il me semble que le nombre de situations où un patient pourrait consulter directement un spécialiste devrait être revu à la hausse. Si un patient souhaite se faire enlever un grain de beauté, il devrait pouvoir aller consulter directement le chirurgien susceptible de s’en charger. Au lieu de cela, il doit aller consulter son médecin traitant, qui va l’adresser au chirurgien, en facturant en passant une consultation ; parfois même une consultation chez le dermatologue s’intercalera entre celle du généraliste et celle du chirurgien, avec là encore le règlement d’une consultation de spécialiste.
Si l’objectif du parcours de soins coordonnés est de diminuer les dépenses de santé, cet exemple précis montre qu’on peut facilement aboutir à l’effet inverse, sans compter le temps perdu par le médecin traitant, qui, en période de pénurie médicale, a des tâches plus urgentes à remplir que de faire l’agent d’orientation pour ses patients (et d’ailleurs, la lettre du médecin au chirurgien est en général réduite à sa plus simple expression, du genre : « CS Dr Untel, chirurgien », ce qui tendrait à prouver que cette démarche 
n’est pas très valorisante pour le généraliste).
Pour contrecarrer cette argumentation, on peut évoquer le cas des bénéficiaires de l’AME (Aide médicale d’Etat), qui n’ont pas besoin de déclarer un médecin traitant pour bénéficier de soins totalement gratuits. Il a été suggéré (lors d’une séance de questions écrites au Sénat) que cette situation génèrerait une forme de nomadisme médical (assez compréhensible s’agissant de migrants !), et notamment des examens redondants, chaque prescripteur ignorant ce qui a déjà été réalisé par d’autres praticiens chez un bénéficiaire de l’AME.
L’exemple anglais
Au Royaume-Uni, le système de santé est assez différent du nôtre : pour pouvoir bénéficier de la prise en charge par le NHS
(National Health Service), l’équivalent de notre Sécurité Sociale, les patients doivent être inscrits chez un généraliste (un GP, « general practitioner »). Le NHS paie le GP au forfait (autrement dit les revenus de ce dernier ne dépendent que du nombre de patients inscrits chez lui, et pas du nombre d’actes qu’il effectue). En revanche, le patient peut consulter aussi souvent qu’il le souhaite, sans rien débourser, grâce à la pratique du tiers-payant généralisé (dont les médecins français ne veulent à aucun prix). Ce système interdit le nomadisme médical, à moins, bien entendu, de consulter un praticien privé, indépendant du NHS. Mais leurs honoraires en général très élevés sont de nature à dissuader le candidat au nomadisme.
Alors, quelle serait la bonne solution ?
Les Ecossais ont le monstre du Loch Ness, et les Français leur serpent de mer, à savoir le DMP, dossier médical personnalisé. Si les pouvoirs publics arrivent un jour à le rendre national et surtout opérationnel, ce sera peut-être la fin du nomadisme médical et des prises en charge redondantes. Wait and see…
Article publié le 16 mars 2015