Le diagnostic est indispensable pour mettre en route un traitement ; le pronostic évalue les chances d’efficacité de ce traitement.
Diagnostic est un mot formé à partir de la racine gnose, qui signifie connaissance. Le diagnostic, c’est à la fois la démarche qui permet de rattacher l’ensemble des symptômes d’un patient à une maladie connue, et le résultat de cette démarche.
Démarche diagnostique
Le diagnostic, c’est ce qu’il y a de plus important au quotidien dans le métier de médecin, quelle que soit sa spécialité. Le médecin interroge son patient, l’examine, demande éventuellement des examens complémentaires : c’est la « démarche diagnostique ». Vous noterez que la forme adjectivale finit par «…que », même au masculin. A la fin de cette démarche, on a abouti à un diagnostic, comme, par exemple, une grippe, une gastro-entérite ou une appendicite aiguë. On dit qu’on a « posé » ou « établi » un diagnostic. Les patients disent souvent de leur médecin, quand ils sont satisfaits de sa perspicacité, donc de sa compétence : « il a un bon diagnostic ».
Plusieurs sortes de diagnostic
Le diagnostic peut être de probabilité, s’il persiste un doute avec une autre affection, ou de certitude si aucun doute ne subsiste.
Prenons un exemple simple et fréquent pour illustrer cette démarche diagnostique : un adolescent est amené aux Urgences pour des douleurs abdominales avec de la fièvre, des nausées et des vomissements. Le médecin qui le reçoit va lui poser un certain nombre de questions, puis l’examiner. A la fin de cet examen clinique, différentes hypothèses diagnostiques vont être soulevées, dont l’appendicite aiguë. Des examens paracliniques vont être réalisés : bilan sanguin et échographie. Si ces examens étayent l’hypothèse d’une appendicite, une intervention va être proposée par le chirurgien. On est toujours dans le diagnostic de probabilité. Une fois que le chirurgien aura l’appendice sous les yeux, il pourra confirmer qu’il s’agit bien d’une appendicite aiguë. On est alors dans la quasi certitude. Mais comme il existe des maladies rares de l’appendice, ce dernier sera envoyé au laboratoire d’anatomie pathologique (« ana-path »). Ce n’est que lorsque l’on aura récupéré ce résultat que l’on pourra affirmer définitivement et sans ambiguïté qu’il s’agissait bien d’une appendicite aiguë, diagnostic de certitude.
Etapes du diagnostic
Dans la démarche diagnostique, il existe des étapes, que l’on appelle le diagnostic positif, le diagnostic différentiel et le diagnostic étiologique. La première étape cherche à affirmer un diagnostic. La deuxième consiste à éliminer toutes les autres affections compatibles avec les symptômes, ce qui n’est pas toujours possible : il se peut que plusieurs hypothèses diagnostiques soient retenues, sans que l’on puisse trancher, ce qui confirme que la médecine n’est pas une science exacte. Ce point est toujours surprenant et décevant pour les patients, qui attendent de leur médecin une réponse claire, nette et définitive.
Recherche d’une cause
Quant au diagnostic étiologique, c’est la recherche de la cause.
Un exemple simple permettra de vous faire comprendre ces différentes notions : chez quelqu’un de pâle et fatigué, il est très facile de poser un diagnostic d’anémie en réalisant une simple prise de sang : par définition, l’anémie c’est un taux insuffisant d’hémoglobine. Les caractéristiques de cette anémie permettent de la ranger dans une grande catégorie, comme l’anémie par saignement chronique ; la prise de sang qui a permis le diagnostic d’anémie suffit en effet à la caractériser. Le bilan d’une anémie par saignement chronique comporte un certain nombre d’examens, comme l’endoscopie digestive (fibroscopie gastrique, également appelée gastroscopie), qui vont aboutir à conclure que l’anémie est due, par exemple, à une gastrite ulcéreuse, dont la cause initiale pourra être la prise de médicaments anti inflammatoires.
Dans cet exemple, le diagnostic final c’est anémie par gastrite ulcéreuse d’origine médicamenteuse. Le diagnostic positif, c’est tout simplement l’anémie. Le diagnostic différentiel a consisté à éliminer, parmi les anémies, toutes celles qui sont dues à une autre cause que le saignement chronique. Le diagnostic étiologique, c’est la démarche qui a permis, dans un premier temps, de trouver la gastrite ulcéreuse, et, dans un deuxième temps, de la rattacher à la prise d’un médicament agressif pour l’estomac.
Le verbe formé à partir du substantif, c’est diagnostiquer, qui est un verbe transitif : on diagnostique quelque chose à quelqu’un ; on ne diagnostique que des maladies, pas des personnes : il est donc incorrect de dire, comme on l’entend souvent : on l’a diagnostiqué autiste (ou tout ce que vous voulez d’autre) ; la bonne formulation serait : on a diagnostiqué chez lui un autisme.
Et le pronostic ?
C’est en fait une prévision, qui repose sur l’analogie avec des cas semblables, analogie étayée par des études statistiques. C’est le même principe que pour les courses de chevaux ! Un pronostic est donc toujours incertain : l’affection peut être bénigne ou sévère, voire mortelle à plus ou moins brève échéance, mais personne n’est capable de l’affirmer avec certitude. Le pronostic est tout sauf une prédiction…
Au Journal Télévisé, on entend souvent des journalistes dire, à propos de personnes accidentées : « le diagnostic vital est engagé », ce qui est, bien entendu, une grossière erreur ; c’est le « pronostic vital » qui est engagé.
Prédiction, prophétie et médecine prédictive
Quant à la question rituelle : « Docteur, j’en ai (ou il en a) pour combien de temps ? », elle suppose que les médecins prédiraient l’avenir, ce qui est leur prêter des pouvoirs qu’ils n’ont pas. Il ne faut jamais répondre de manière précise à cette question, en indiquant par exemple un délai de trois mois, car personne n’en sait strictement rien. Tout ce que l’on peut dire, c’est que les statistiques indiquent, pour des cas semblables, une moyenne de survie de x semaines, mois ou années. Or les statistiques s’appliquent à des populations, pas à des individus.
J’ai le souvenir précis d’une amie proche, opérée d’un cancer métastatique du colon par un grand spécialiste parisien, qui a cru bon de lui indiquer qu’elle n’avait plus que six mois à vivre. Elle a survécu trois ans à cette prophétie.
Mais l’avenir de la médecine est peut-être à la prédiction, grâce à la génétique : c’est la fameuse médecine prédictive, qui indiquera à toute personne qui le souhaiterait le risque qu’elle développe telle ou telle maladie. Cela fait un peu peur !
Nostradamus, le roi des prophéties
Article publié le 7 avirl 2014