En France, pays de liberté, nous avons le choix entre deux types de structures d’hospitalisation : les hôpitaux publics et les cliniques privées.
Quelle est la différence entre une clinique privée et un hôpital public ?
Si vous devez être hospitalisé(e), pour quelque motif que ce soit, vous le serez obligatoirement dans une clinique privée ou dans un hôpital public (je mets délibérément à part les établissements privés à but non lucratif, comme les centres anticancéreux). Dans notre beau pays, le choix est libre.
Une seule exception : si c’est le SAMU ou les pompiers qui vous ont pris(e) en charge, vous serez conduit(e) obligatoirement dans une structure qui dispose de médecins de garde sur place, ce qui est plus souvent le cas dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées.
Objectifs et organisations
Bien entendu, ces deux types de structures pratiquent la même médecine, mais avec des organisations différentes, et des objectifs également différents. Cependant, dans les deux cas, il y a un « plateau technique » (bloc opératoire, imagerie médicale, laboratoire d’analyses etc…) et un secteur d’hospitalisation.
En ce qui concerne les médecins : dans les cliniques privées, ce sont des « libéraux », payés à l’acte, comme votre médecin généraliste ; ils touchent des honoraires, et payent des charges. Dans les hôpitaux publics, les médecins sont salariés, avec un statut particulier (ils ne sont pas fonctionnaires), différent de celui du personnel soignant et des représentants de l’administration, qui, eux, appartiennent à la « fonction publique hospitalière », une des trois catégories de la fonction publique en France. Ils touchent donc un salaire, revalorisé en fonction de leur ancienneté.
Certains praticiens hospitaliers ont également un secteur privé, au sein duquel ils sont considérés comme des libéraux. Ils ont donc un double statut, public et privé.
Responsabilité civile des praticiens
Pour ce qui est de la responsabilité civile professionnelle des médecins, là encore il y a une différence importante : dans le privé, ce sont les médecins qui endossent cette responsabilité vis-à-vis de leurs patients ; ils payent, pour se protéger des actions en justice intentées par leurs patients, une assurance dite « responsabilité civile professionnelle » qui peut atteindre des sommes très élevées dans certaines spécialités à risque, notamment la chirurgie et l’obstétrique.
Dans les hôpitaux, c’est la structure qui porte cette responsabilité. Tous les salariés, y compris les médecins, sont couverts pour leur responsabilité, sauf, bien entendu, en cas de faute caractérisée, dite « détachable du service ».
Pour les médecins salariés qui ont un secteur privé, tout dépend du cadre dans lequel leur patient a été pris en charge, public ou privé.
Rémunération de la structure : budget global et T2A
En ce qui concerne la rémunération de la structure, les choses ont évolué ces dernières années, et, surtout, on assiste à un rapprochement entre le public et le privé, grâce à la « T2A », autrement dit à la « Tarification à l’activité ».
Sans entrer dans des explications fastidieuses, cela signifie que, pour chaque séjour d’hospitalisation, la structure, qu’elle soit publique ou privée, reçoit de la part de l’Assurance Maladie une enveloppe pour chaque type de prise en charge, sans plus tenir compte de la durée d’hospitalisation.
Avant la mise en place de ce système, les cliniques privées étaient rémunérées en fonction de la durée d’hospitalisation de chaque patient, ce qui incitait ces établissements à garder les patients parfois plus longtemps que nécessaire, afin que le « taux d’occupation » soit optimal. L’ennemi, c’était le lit vide.
En revanche, avant la T2A, les hôpitaux publics fonctionnaient selon le système du « budget global », particulièrement pervers pour deux raisons opposées : à activité égale d’une année sur l’autre, il n’y avait aucun intérêt à essayer de faire des économies, puisqu’elles se seraient traduites par une baisse de la dotation de l’année suivante ; à l’inverse, un hôpital qui aurait augmenté son activité n’aurait pas vu sa dotation augmenter pour autant. C’est ainsi qu’un de mes amis, remarquable chirurgien travaillant dans un hôpital de province, a eu la surprise d’être convoqué par son directeur pour s’entendre dire qu’il travaillait trop, ce qui posait des problèmes financiers à sa structure ; il a donc été prié d’aller travailler ailleurs ! Une telle absurdité n’est plus pensable actuellement, fort heureusement…
Rentabilité du privé ; missions de service public
On entend souvent dire, et ce n’est pas une amabilité dans la bouche de ceux qui le disent, que les cliniques privées ne prennent en charge que des cas « rentables », et l’hôpital public tout le reste. Le fait est que l’hôpital public a « mission de service public », et qu’il ne doit pas faire de sélection ni dans le choix des patients qu’il prend en charge, notamment en urgence, ni dans les affections qu’il traite, y compris les plus coûteuses. Celles-ci sont en général prises en charge dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), qui ont une triple mission : soigner, enseigner, faire de la recherche.
Tout le monde peut se faire soigner dans une clinique privée, même les plus démunis de notre société, du moment qu’il y a une prise en charge à jour par l’Assurance Maladie. En revanche, la vocation d’une clinique privée n’est pas de perdre de l’argent pour certaines prises en charge particulièrement coûteuses : ces établissements n’existent que parce que des personnes, médecins ou pas, y ont investi des fonds personnels.
Santé, groupes financiers et économie de marché
De moins en moins de cliniques appartiennent aux médecins qui y exercent leur activité médicale. La plupart ont été rachetées par des groupes financiers, rarement français, et dont les capitaux proviennent souvent de fonds de pension. Bref, tout le contraire de philanthropes.
Nous vivons dans un système d’économie de marché ; certains (beaucoup ?) peuvent le regretter, mais c’est un fait indiscutable. Dans ce système qui est le nôtre, personne n’aurait l’idée saugrenue d’investir ses capitaux dans une activité que l’on saurait a priori toujours déficitaire. D’ailleurs, quand une clinique privée est déficitaire, elle fait faillite et disparaît du paysage, ce qui n’arrive jamais aux hôpitaux publics, même les plus endettés. Quand on les ferme, c’est que leur « tutelle » a jugé que leur présence ne se justifiait plus : maternité qui ne réalise pas assez d’accouchements, bloc opératoire en sous-activité chronique, etc…
Chef de clinique
Contrairement à ce que cette expression laisse penser, un « chef de clinique » n’exerce pas en clinique privée, mais à l’hôpital public. Le titre exact est « chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux (CCA). En revanche, beaucoup de spécialistes exerçant en clinique privée portent le titre prestigieux d’ « ancien chef de clinique ».
Trajectoire personnelle
Personnellement, j’ai fait, comme tous les médecins, ma formation dans le « public » (internat puis clinicat) ; j’ai réalisé ensuite l’essentiel de ma carrière dans le « privé », avant de retourner la terminer dans le « public ». Je connais bien les avantages et les inconvénients des deux systèmes, et je pense que c’est tout à l’honneur de notre système de santé de maintenir le choix entre ces deux types de structures. Alors, arrêtons de les opposer, car ils sont complémentaires.
Hôpital de Decazeville, Aveyron
Rentabilité ou compétitivité ? Efficience !
Cette double expérience, publique et privée, me laisse penser que la structure idéale serait un hôpital public avec les habitudes de travail du privé. Si certains s’épouvantent d’entendre parler de « rentabilité » à l’hôpital public, il n’est pas interdit de penser qu’un peu plus de « compétitivité », terme à la mode en cette période économiquement difficile, ne pourrait pas nuire au fonctionnement de certains hôpitaux. Mieux vaudrait parler d’efficience que de rentabilité.
Article publié le 12 juin 2017